Заявление на получение выписки из истории болезни

Итак, пациент просит выдать ему медицинскую карту.
А если карта не идеальна?
Как поступать руководителю клиники?

Расширенное руководство к действию:

Прежде всего, эта просьба должна быть ПИСЬМЕННОЙ.
Разумеется, вы имеете право предоставить документы и по устной просьбе, но закон 323-ФЗ определяет обязанность пациента письменно заявить о своем желании.
Заявления по телефону или электронной почте можно игнорировать, поскольку по такому каналу связи невозможно идентифицировать личность пациента.
Мед.карта содержит персональные данные и медицинскую тайну, которую без письменного согласия пациента запрещено предоставлять любым третьим лицам (кроме исключений в соответствии с законом).

Должен ли пациент или его представитель при получении мед.документации предъявлять паспорт и иные документы?
При получении копии или выписки мед.документации пациент обязан предъявить документ, удостоверяющий личность. Если документы получает законный представитель пациента, то он обязан предъявить вместе с удостоверение личности документ на право представления интересов пациента (доверенность, свидетельство о рождении несовершеннолетнего ребенка, документ об опекунстве или попечительстве и т.п.)
Для совершеннолетних пациентов никакие родственные или семейные связи не дают права на получение мед.документации — только письменная доверенность от пациента. Поэтому мужу, жене, сестре, дяде и прочим родственникам карту пациента просто на основании родства не выдавать ни в коем случае. Это прямое нарушение закона о персональных данных и разглашение врачебной тайны. Исключение — если в ИДС или ином документе пациент сам указал на право этого человека знакомиться с его мед.документацией.
В случае, если пациент лечился анонимно, он лишен права на получение мед.документации, поскольку ФИО в документах и в паспорте будут разными.
Клиника имеет полное право отказать такому пациенту в запросе.

Если пациент просит отправить карту и иные документы на электронную почту?
Поскольку карта содержит персональные данные и мед.тайну, а клиника не может удостоверить личность по электронной почте, отправлять таким образом скан-копии мед.карты и иные сведения ЗАПРЕЩЕНО. Только лично в руки или на указанный в запросе пациентом физический почтовый адрес.

Следующий важный момент — что именно выдавать?

Согласно все тому же 323-ФЗ, пациент имеет право запросить выписку, копию или оригинал медицинской документации.

Клиника не вправе самостоятельно заменять один вариант другим. Если пациент попросил копию карты — он должен получить именно копию, а не выписку. Это его право выбора.

Что касается оригиналов, пациенту на руки они не выдаются.
С 27 ноября 2016г. начали действовать требования НОВОГО приказа МЗ РФ от 29.06.2016г. № 425н "Об утверждении Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента".

По закону пациент имеет полное право не только на получение выписки или копии карты, но и на ознакомление с оригиналами всех медицинских документов. Но именно на ознакомление, а не получение.
Только вот ни пациенты, ни многие руководители клиник до сих пор не знают, что вместе с этим правом у пациента появились и обязанности соблюдать прописанную в приказе №425н процедуру ознакомления.
Также и у клиник появились обязательства – создать и привести в соответствие специальную документацию для соблюдения процедуры ознакомления пациентов с оригиналами мед.документации в клинике по приказу №425н.
Подробнее об этом читайте в нашей статье по ЭТОЙ ССЫЛКЕ.

Нужно ли вместе с картой выдавать пациенту результаты анализов, обследований, копии рентгеновских снимков, ИДС и другие медицинские документы?

Выдавать пациенту нужно только то, что он попросил в письменном заявлении. Если там перечислены результаты обследования и ИДС вместе с картой, то клиника обязана выдать их копии вместе с картой. То, что в заявлении не упомянуто и что не является содержимым мед.карты по ее утвержденной форме, клиника может не выдавать. Оригиналы исследований также выдавать нельзя.

Если рентген выполнен на пленке и вы не знаете, как выдать его копию — рассказываем: открываете на своем компьютере Ворд — пустую белую страницу, фиксируете на экране монитора на белом фоне рентген-снимок, фотографируете его смартфоном — и всё, цифровая копия готова для выдачи пациенту. Подпишите ФИО пациента, дату снимка, номер зуба и другие параметры индивидуализации. Оригинал снимка не выдавать ни в коем случае!

Если пациент просит выдать копию договора, кассового чека, финансового плана и других НЕ МЕДИЦИНСКИХ документов?

У клиники нет обязанности выдавать копии этих документов. По желанию можно выдать, а можно и отказать. Эти документы не относятся к медицинской документации и не подпадают под действие 323-ФЗ. Право (а не обязанность) выдать эти документы у клиники есть всегда.

В какие сроки после получения запроса от пациента клиника обязана выдать выписку или копию мед.документации?

Сроки удовлетворения данного заявления до сих пор дискутабельны.
Эти отношения регулируют два закона — ФЗ "О защите прав потребителей" и ФЗ от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации"

Согласно ЗЗПП, этот срок составляет 10 дней (закон не уточняет, рабочих или календарных).
Согласно 59-ФЗ этот срок составляет 30 дней.

Так что в итоге — в какой срок выдавать копию или выписку?
Давайте разбираться.

Если обращение гражданина не в гос., к частной клинике, применение данного закона возможно только по прямой ссылке на него в другом НПА (как это сделано в приказе МЗ №425н).
Сфера применения 59-ФЗ четко указана в его 1 статье 1 части — государственные и муниципальные учреждения.

Статья 1 часть 4 также говорит, что указанный закон распространяется также на осуществляющими публично значимые функции государственными и муниципальными учреждениями, иными организациями и их должностными лицами. Во всех остальных случаях действует закон о защите прав потребителей. Вопрос — осуществляет ли публично значимые функции частная клиника или нет — остается открытым, поскольку нет четкого определения, что это за функции. Потому и нет единого мнения о том, к какому же закону прислушиваться в данном вопросе.

Отмечу, что контролирующие органы также по-разному трактуют сроки. Роспотребнадзор по понятным причинам настаивает на применении ЗЗПП. Прокуратура и Росздравнадзор — не возражают против применения сроков из 59-ФЗ. Единого мнения нет, зависит от региона и от конкретного человека-чиновника в том числе. Это из личного опыта работы.
Но по факту ч.1 статьи 1 все-таки он НЕ применяется для частных клиник, и лечение зубов вряд ли относится к общественно значимым функциям.

Соответственно, сроки выдачи документов такие:
1) Для гос.клиники это всегда 30 дней (59-ФЗ),
Для частной клиники сроков два:
2) Обращение за копией или выпиской = 10 дней (ЗЗПП)
3) Ознакомление с оригиналом = 30 дней (59-ФЗ)

Тогда не будет претензий по нарушению прав пациента с гарантией 100%

От себя рекомендую при использовании частной клиникой норм 59-ФЗ при сроках более 10 дней — официально отвечайте на письменный запрос пациента, что копия или выписка будут ему выданы до такого-то числа в соответствии с 59-ФЗ.
Если он пойдет жаловаться, этот ваш ответ будет доказательством того, что вы не игнорируете его просьбу и имеете намерение исполнить запрос в соответствии с указанным ФЗ. А чиновники уже пусть сами решают, спорить с вами о его правильном применении или просто указать пациенту, чтобы подождал. Из практики в таких случаях чиновники не занимаются разборками и при наличии вашего ответа со ссылкой на 59-ФЗ указывают пациенту, что срок по 59-ФЗ действительно равен 30 дней, ждите. И никаких санкций за это не последует.

Клиника вправе выдать копии и выписки раньше указанного в законах срока, но не вправе превышать эти сроки — это считается нарушением прав пациента.

А теперь главное — ЗАЧЕМ КЛИНИКЕ нужны расширенные сроки выдачи копии карты?
Не секрет, что в большинстве случаев мед.карта пишется врачами неудовлетворительно. Пропускаются обязательные поля для заполнения, осмотр и анамнез — формально и кратко, не ставится предварительный диагноз, зато сразу с потолка назначаются дорогостоящие обследования без должного обоснования, нет плана лечения, запланированного результата и прочих важных и обязательных пунктов, которые учитываются при проверке контроля качества оказанной медицинской помощи. В случае конфликтной ситуации (а по статистике 85% копий карт запрашивается именно для подачи жалоб или судебных исков) такая карта принесет клинике серьезные материальные убытки.

В каком виде выдавать копию карты?
Копия заверяется подписью руководителя мед.организации (или его официального заместителя) и печатью. В идеале страницы должны быть прошиты и пронумерованы. Обязательно сохранять хронологический порядок листов в карте.
ВАЖНО! От пациента необходимо на бланке его запроса или на отдельном листе получить подпись с расшифровкой под следующей фразой: "Копия запрошенной мною медицинской документации получена лично в руки". Дата получения.
В противном случае вы не докажете, что вовремя и в полном объеме удовлетворили требование пациента.
В случае отправки копии карты по почте обязательно делайте опись вложения и оформляйте отправку с подтверждением получения письма пациентом.

Помните, что мед.карта — это САМЫЙ ГЛАВНЫЙ защитный документ врача и клиники! Пишите карту правильно.

ЗНАЕТЕ, КАКОЙ ВОПРОС ПО ЭТОЙ ТЕМЕ ЧАЩЕ ВСЕГО НАМ ЗАДАЮТ КОЛЛЕГИ? А ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ КАРТА НЕ ИДЕАЛЬНА?

Для исключения ошибок в оформлении мед.карты вы можете воспользоваться нашими ГОТОВЫМИ ШАБЛОНАМИ ЗАПОЛНЕНИЯ ДНЕВНИКОВ ПО ТЕРАПИИ И ОРТОПЕДИИ (по этой ссылке). Их применение полностью исключит ошибки и обезопасит от последствий неверного и неполного ведения карты, а также в разы ускорит этот процесс.

Законно ли вносить дополнения в карту через некоторое время после ее написания?
Закон запрещает подделку и фальсификацию медицинской документации. Но нет никакого запрета на внесение дополнений и уточнений, если выявлены недочеты в ведении мед.карты конкретным врачом. Карту всегда можно дополнить, не искажая сути, это абсолютно законно.

Механизм законных дополнений мед.документации таков:
1. Карта берется на проверку врачебной комиссией — это одна из ее основных функций: контроль качества и полноты ведения мед.документации.
2. По результатам проверки выносится решение ВК о необходимости дополнить сведения в карте.
3. Решение доводится до лечащего врача и ему поручается внести необходимые по закону дополнительные сведения о диагностике и лечении пациента, которые в карте до этого отсутствовали или были неполными.
4. Протокол ВК вместе с дополнениями становится частью мед.карты.

Прошу заметить, что в этом случае никакая информация о лечебно-диагностическом процессе не искажается и не фальсифицируется. Напротив, карта становится максимально полной и понятной.
Именно для таких действий по проведению ВК и дополнению мед.карты нужными сведениями порой необходимо время более чем 10 дней, установленных ЗЗПП.
Для внешнего аудита карты обычно также нужны более длительные сроки,поэтому воспользоваться 30-дневным сроком по 59-ФЗ будет очень удобно.
С уважением, эксперт по медицинскому праву, руководитель "Центра Защиты Врачей",
доктор Владислав Аносов.

Ниже представлен разработанный нами ГОТОВЫЙ пакет документов по ознакомлению пациентов с оригиналами мед.документации в клинике, который Вы можете приобрести прямо сейчас с нашего сайта либо по безналичному расчету:

(образец № 13)

Главному врачу БОЛЬНИЦЫ №___

Санкт-Петербурга или ЛО

Копия:

Отдел по здравоохранению Вашего

(указать район) района

От ФИО пациента

Адрес для ответа:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, (ФИО юноши год рождения) был обследован (наблюдался, указать № истории болезни и период наблюдения) в (название медицинского учреждения).

На основании п. 2 ст. 24 Конституции РФ, п. 5 ст. 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ»,

1. Предоставить возможность ознакомиться с историей болезни № (ФИО и дата рождения гр.);

2. Выдать надлежащим образом заверенную копию истории болезни № (медицинской карты) на руки мне;

3. Ответить на данный запрос по существу в установленный законом срок.

Лист уточненного диагноза

(образец № 14)

Лист уточненного диагноза

Из детской амбулаторной карты ФИО гражданина год рождения

ГУЗ ГП №…. Детского поликлинического отделения №….

Адрес поликлиники …..

1. Беременность (через запятую перечислить)

2. Роды (через запятую перечислить)

Итого:

ЧМТ (черепно-мозговая травма) —

Если не один лист, то необходимо их прошить.

Запрос в поликлинику о предоставлении выписки из амбулаторной карты

(образец № 15)

Главному врачу ГУЗ ГП №

УКАЖИТЕ НОМЕР И

От ФИО и АДРЕС пациента

ЗАПРОС

Я, ФИО пациента, страдаю заболеванием (УКАЖИТЕ ДИАГНОЗ) с (УКАЖИТЕ ВРЕМЯ), регулярно прохожу лечение, состою на диспансерном учете у врача (УКАЖИТЕ ВРАЧА) с (УКАЖИТЕ ГОД) (если есть заключения с установленным диагнозом, то приложите его к запросу и сошлитесь на приложение).

ДАЛЕЕ ОПИШИТЕ КОГДА И ГДЕ ВЫ ОБСЛЕДОВАЛИСЬ, ЛЕЧИЛИСЬ, КАКУЮ ДИАГНОСТИКУ ВЫ ПРОХОДИЛИ В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНИХ ДВУХ ЛЕТ (если есть диагностика, то приложите к запросу и сошлитесь на неё).

На основании вышеизложенного, в порядке п. 2 ст. 24 Конституции РФ, ст.ст. 22, 37 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»,

· Сообщить, нуждаюсь ли я в стационарном или амбулаторном обследовании, т.е. проведении дополнительной диагностики на данный момент в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи;

· Если нуждаюсь, то указать, какую диагностику необходимо провести в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи;

· Выдать мне надлежащим образом заверенную выписку из амбулаторной карты с указанием в ней

— полной информации о моем заболевании в соответствии с МКБ-10,

— срок диспансерного наблюдения,

— необходимости дополнительной диагностики на данный момент;

· Дать письменный ответ на данный запрос по вышеуказанному адресу (или письменный ответ на запрос выдать на руки).

Заявление на выдачу меддокументации

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ №543н от 15.05.2012 г., Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым, утверждаемое ежегодно, медицинская документация (амбулаторные карты пациента, история болезни и др.) хранится в медицинском учреждении. О том, что амбулаторную карту пациента ЗАПРЕЩЕНО выдавать на руки, извещают в регистратуре поликлиник. Однако, пациент ИМЕЕТ ПРАВО получить ИНФОРМАЦИЮ о состоянии своего здоровья.

ЕСЛИ ВАМ ОТКАЗАЛИ В ВЫДАЧЕ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ

Пациент имеет право получить в доступной форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе, сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи (п. 5 ч. 5 ст. 19, ч. 1 ст. 22 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).

Пациент либо его законный представитель (для несовершеннолетних или недееспособных граждан законными представителями являются их родители, усыновители, опекуны, попечители или иные лица, которым это право предоставлено законодательством) имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов (ч. 5 ст. 22 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).

Примечание. При подаче заявления рекомендуем получить отметку о его принятии на своем экземпляре заявления и проконтролировать регистрацию заявления в журнале регистрации входящей корреспонденции. Регистрация и отметка о принятии могут потребоваться, если возникнет спор об отказе в выдаче амбулаторной карты или выписки из нее.

На практике, как правило, получение оригинала документа не требуется, поскольку предоставление подлинников необходимо только, например, при проведении различного рода экспертиз страховыми медицинскими организациями, судебно-экспертными учреждениями.

При получении же копии документа следует обратить внимание на ее оформление. Так, должным образом заверенной является копия с прошитыми в единый блок и пронумерованными листами, наличием печати организации на каждой странице копии и отметкой/печатью "копия верна", датой выдачи копии и подписью уполномоченного лица. Прошитая копия документа заверяется печатью организации по корешку с указанием на корешке даты выдачи копии, количества листов в копии, подписи уполномоченного лица.

Примечание. Амбулаторная карта несовершеннолетних и граждан, признанных недееспособными, предоставляется законным представителям этих лиц (ч. 2 ст. 22 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).

С учетом изложенного пациенту или его законному представителю не может быть отказано в предоставлении копии или оригинала амбулаторной карты, в том числе на основании приказа главного врача или иного распоряжения какого-либо должностного лица. Единственным исключением является ситуация отсутствия запрашиваемого документа в медицинской организации по причине более раннего истребования его органом дознания, следствия, прокуратуры, судом, страховой медицинской организацией, фондом обязательного медицинского страхования или иным органом, имеющим право делать официальные запросы на выдачу оригиналов медицинской документации.

Отказ в выдаче амбулаторной карты или выписки из нее можно обжаловать в том числе в орган управления здравоохранения субъекта РФ или в суд по месту жительства пациента или по месту нахождения лечебного учреждения (ст. 89 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ; ч. 1 ст. 254 ГПК РФ).

Согласно ст. 140 УК РФ отказ от предоставления гражданину информации может быть расценен как уголовно наказуемое деяние.

Заявление о выдаче медицинской документации

Главному врачу ГБУЗРК «Алуштинская ЦГБ»

Заведующему поликлиникой (амбулаторией)

проживающего по адресу:__________

о выдаче медицинской документации

Прошу Вас на основании п.4 и п.5 ст.22 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» выдать мне копии всех медицинских документов, касающихся состояния моего здоровья (Медицинская карта стационарного больного" форма № 003/у, листы назначений, …)

«_____»_____________2019 г. ______________/Ф.И.О.

* Такое заявление могут подать: пациент, его законные представители, а также лица, которым пациент доверил такое право по нотариально заверенной доверенности.